Je-li čas na vyšetření, je čas i na second opinion, tak se nebojte ho využít!

Rozhovor s histologem Prof. MUDr. Alešem Ryškou, Ph.D.

Když sháníte informace o rakovině prsu, najdete dneska už ledacos. Dozvědět se ale podrobnosti o histologickém vyšetření už tak jednoduché není, přitom je to ten první základní krok, rozcestí, od kterého se odvíjí další cesta. Asi bych se zdráhala oslovit patologa, kdybych neměla tu čest poznat na našem semináři o léčbě pana profesora Aleše Ryšku, který sám vtipně popsal laickou představu o patologovi – jako o člověku svačícím někde ve sklepě na pitevně, jemuž mezi nohama běhá kočka. Přestože je to takzvaně big boss, je velmi vstřícný, příjemný a neuvěřitelně poutavě umí přiblížit svůj obor laikům.

 

Jak je to vlastně s vaším oborem – je patolog, který pitvá mrtvá těla, ten samý, co vyšetřuje nádory?

Každý patolog dělá v podstatě obojí, ale je pravdou, že částečně se to mění s růstem zkušeností v oboru a částečně se může i sám rozhodnout, kam těžiště své práce posune, na co se bude více specializovat – jestli bude spíše pitvat, nebo dělat biopsie či cytologie.

V lékařské zprávě můžeme najít zkratku TNM, která slouží ke klasifikaci nádorů. Proč se v některých případech uvádí pouze T a jindy pT?

Dvě hodnoty jsou proto, že z biopsie – tedy odběru malého vzorku – není možné zcela určit velikost nádoru. Proto jde třeba pacientka na operaci s tím, že má velikost T1, a teprve při vyšetření celého odstraněného nádoru patolog zjistí, že nález byl větší, tak jej překlasifikuje například na pT2. Tedy to „p“ znamená patologickou, finální hodnotu.

Jak je to s prognózou v závislosti na velikosti nádoru?

Velikost je jen jedním z více faktorů – u nádorů vždycky záleží na více hlediscích. Například jakým způsobem se šíří, zda má více ložisek, nebo jen jedno, jestli patologické změny dosahují okrajů.

Co to znamená, že nádor po operaci „dosahuje okrajů“?

Když dosahuje okrajů (tedy místa, kde chirurg vedl řez, pozn. autorky) invazivní složka nádoru, tak je zpravidla nezbytné reoperovat. Výkon se buďto rozšíří o další kvadrant, nebo se vezme jakýsi zajišťovací lem tkáně, která se ještě vyšetří. Cílem tedy je, aby na okrajích byl pruh tkáně bez známky nádoru. Představme si nádor jako pampelišku, která se po přetržení kořínku z tohoto zbytku také může znovu rozrůst. Některé nádory nejsou vidět pouhým okem, proto někdy není možné, aby chirurg odhadl, zda odstranil nádor celý. Proto je důležitá komunikace s patologem, který mu o tom podá zprávu. Dále je také potřeba, aby měli domluvený systém značení a podle toho k zákrokům přistupovali.

Kam se v těle nádory prsu obecně šíří, kam metastazují?

Primárně do lymfatických uzlin, ve valné většině případů do podpaží, kde uzliny fungují jako filtr. Pokud tedy nejsou zasažené uzliny, zpravidla se nestává, že by nádor metastazoval někam jinam. Ve chvíli, kdy jsou zasažené uzliny, může (ale nemusí!) se nádor šířit dál i krevní cestou. V této druhé fázi nejčastěji zasahuje plíce, kostní dřeň, játra a mozek.

Na našem semináři jste mluvil o rozdílu velikosti nádoru, která je viditelná na mamografu, a tou, kterou je možné určit z histologie.

Toto je poměrně komplikovaná otázka. Obecně platí, že mamograf je daleko méně přesný, neboť má menší rozlišovací schopnost než mikroskop. Proto se může stát, že u nádoru, kolem kterého je reaktivní fibróza, tedy jizvení, mamolog nemůže rozeznat, co je nádor a co jizva. Naproti tomu patolog vidí nádor určité velikosti a zbytek jako jizvení bez nádoru. Tím mohou vzniknout i poměrně signifikantní rozdíly mezi mamografickým a histopatologickým nálezem. Na druhou stranu zase patolog může vidět nádorové ložisko, ale nevidí, že se ten nádor šíří vývody dál (toto se označuje jako „in situ“ růst). Proto je důležité, aby spolu jednotliví odborníci komunikovali.

Myslím, že velmi častá otázka – nás z druhé strany – bývá „Proč ta histologie tak dlouho trvá?!“

Při histopatologickém vyšetření hraje roli několik faktorů. Jen samotné zpracování vzorku trvá při standardním průběhu 48 hodin, tedy než se to dostane ze stadia čerstvé tkáně do stadia hotového mikroskopického sklíčka, které je možné nějakým způsobem interpretovat. (Na jednotlivé fáze procesu se můžete podívat tady.) Na to se dále nabalují další faktory, které bych označil jako informačně-materiálové toky. To znamená doba transportu, než dorazí vzorek do laboratoře (toto závisí na pracovišti, někde to je otázka několika hodin, ale jsou i pracoviště, která odvážejí vzorky na patologii jen jednou či dvakrát týdně). Další fáze nastává v okamžiku, kdy výsledek už je hotový a běží čas, než doputuje k ošetřujícímu lékaři pacientky. V dnešní době je to možná těžko uvěřitelné, ale veškerá lékařská dokumentace včetně výsledků jednotlivých vyšetření musí být stále v písemné podobě. Pokud zdravotnické zařízení nemá zavedený informační systém, který akceptuje elektronický podpis, tak nelze brát výsledek, který přijde v elektronické podobě, jako definitivní. Dalším „prodlužujícím“ či „zpomalujícím“ faktorem bývá u složitějších případů potřeba provedení doplňkových testů, nejčastěji imunohistochemické vyšetření různých markerů, které prodlouží výsledek minimálně o den, někdy i o dva. V některých obzvláště složitých případech je nutné vzorek posílat ke konzultaci na specializované pracoviště. Takže se občas může stát, že se celé vyšetření protáhne z těch optimálních čtyř dnů třeba až na dva týdny. V laboratoři se to skutečně uspíšit nedá, protože pokud má být výsledek plnohodnotný a validní, potřebujeme na to určitý čas.

Pak se nabízí otázka, jestli nemůže za ten čas nádor výrazně povyrůst?

Karcinom prsu je onemocnění, které roste roky. Čtyři dny čekání nemají na ten stav zásadní vliv. Je lepší, aby měla pacientka výsledek kvalitní a „pomalu“ než nekvalitní rychle. Opravdu v případě několika dnů či maximálně jednoho či dvou týdnů nehrozí nebezpečí z prodlení.

Tedy i hormonálně dependentní nádory rostou tak dlouho?

Od toho úplně malinkého nádoru do fáze, kdy je možné to odhalit, to bývá rok, dva. Ve chvíli, kdy je nádor už nějak velký, tak jeho zvětšení na dvojnásobek už netrvá tak dlouhou dobu, ale je třeba si uvědomit, že už se nějakou delší dobu utvářel. Proto týden pro vyšetření v případě karcinomu prsu nehraje zásadní roli.

Jak může laik poznat podle zápisu ve své lékařské zprávě, že by nemuselo být vše tak, jak má?

Zpráva by neměla končit slovy: nelze dospět k jednoznačnému závěru, mohlo by se jednat o to či o to, tečka. Pokud je ve zprávě nejednoznačný závěr, měl by tam být vždy také návrh dalšího postupu, např. doporučujeme další odběr nebo provést určité speciální vyšetření, případně vzorek odesíláme ke konzultaci. Výsledek nemusí být vždycky jednoznačný, ale pak by mělo zaznít, co dál.

Na co by se samotná pacientka mohla zeptat, pokud by se chtěla více informovat?

Pacientka sama se může zeptat svého lékaře, jestli laboratoř, kde jí nález vyšetřovali, podle jeho názoru vyšetřuje správně a zda mají s touto diagnózou dostatečné zkušenosti, kolik vzorků odebraných s podezřením na karcinom prsu za rok dělají apod. Čistě odhadem by to mělo být alespoň 50 případů za rok. Ale rakovina prsu je tak časté onemocnění, že by bylo spíše velkou výjimkou, aby se stalo, že se s tím někteří patologové setkávají méně často. Předtím, než se pacientka dozví o svém dalším osudu, o tom, jak se bude dále postupovat, tedy zda je potřeba, nebo není další léčba, měla by znát podrobné výsledky vyšetření nádoru (TNM, typ nádoru, proliferační aktivitu – Ki67, přítomnost hormonálních receptorů, HER2 receptor odkaz). A lékař by jí měl vysvětlit, co který faktor znamená. 

My se věnujeme tématu second opinion, funguje druhý názor také v patologii?

Tento systém funguje v patologii již mnoho desetiletí, jen mu říkáme druhé čtení. Využívá se ale jen u některých případů. Obecně platí, že není možné, aby se dělalo druhé čtení u všech vzorků, to by znamenalo zdvojnásobení práce pro náš obor a to je prakticky nerealizovatelné. Během výchovy patologů, která trvá pět let a je velmi systematická a také přísná, je hlavním úkolem tutora, aby naučil začínajícího adepta oboru nastavit si správně hranici jistoty. To znamená, aby věděl, co s určitostí dokáže diagnostikovat a může uzavřít sám a kde si již není úplně jistý a co v takovém případě udělat – jestli provést doplňkové vyšetření, nebo to zkonzultovat s někým zkušenějším. A právě tohle nastavení se u začínajících patologů hlídá, aby se zkrátka nepálily diagnózy od boku a nebáli či nestyděli se zeptat. Každý člověk, který získal atestaci v našem oboru, musel projít velmi přísně nastavenou zkouškou. Nicméně jsme pořád jenom lidé, kteří chybují. Takže je otázkou, jak nastavit systém druhého čtení v případech, kdy si člověk není jistý. Důležité je, aby patolog konzultoval hraniční případy, u kterých si není jistý, a případy vzácných diagnóz, které vídá méně často.

Na našem facebooku zazněla otázka, jaké typy nádoru bývají nejčastější…

Z karcinomů prsu tvoří 70–80 procent duktální, 10 procent lobulární a zhruba 10 procent jsou ty ostatní vzácnější typy jako tubulární, medulární. Pokud ale mluvíme o nádorech prsu obecně, tak samozřejmě daleko častější než karcinom (tedy nádor zhoubný) jsou nádory nezhoubné, zejména fibroadenom, případně papilom.

Pojďme zkusit vysvětlit, proč se nedá jednoznačně obecně říci například z velikosti či stupně diferenciace (gradu) nádoru, že má pacientka dobrou prognózu. Proč není nádor jako nádor?

Zkusím to připodobnit na příkladu aut. Můžete říct, že máte Renaulta, ale jestli máte Clio nebo Lagunu či Espace, tak o tom může rozhodovat třeba ten grade. Ale dál i Laguna může být se slabým nebo silným motorem, na benzín nebo na naftu – a o tom mohou rozhodovat například hormonální receptory. Tedy je tam několik faktorů ve hře, z nichž každý má svou roli – a každý trochu jinou. A teprve kombinací všech těchto faktorů se dospěje k tomu, že je nádor buď více či méně agresivní a od tohoto se následně odvíjí volba léčby. Pravdou je, že existují podskupiny karcinomů, kde je to zřejmější a již z morfologického vzhledu v mikroskopu se dají předpokládat další biologické vlastnosti, ale pak je jakási šedá zóna, kde toto nelze odhadnout. A tam mají ta doplňková vyšetření největší přínosnost.

Na příkladu aut se to hned lépe představuje. Tak mě na závěr ještě napadá, jsou na vašem pracovišti mezi patology ženy?

Samozřejmě, v současnosti tvoří asi 50 procent lékařky, v nedávné minulosti to bylo ještě více, ale část z nich si nyní užívá mateřských povinností. Patologie, i když by to tak na první pohled nemuselo vypadat, je ideální obor pro ženy – žádné noční či víkendové služby, když nestihne prohlédnout všechny preparáty v práci, může si je vzít domů a koukat do mikroskopu, zatímco manžel uspává děti nebo sleduje hokej. ☺